新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践读物

本文来源

安康，李舍予.BMJ较更为快破例《SGLT2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚放射治疗2改进型肝炎的检验出发点简要》解释［J］. 里面国医植物种药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：近现代大学华西诊所

通信系统作者：李舍予，副教授，研究生研究生导师

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近年来，钠-组织化发运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）酶对乙酰氨基酚作为两种新改进型降糖药功用，被多项大样本高恒星质量随机对照试验证实其独立于降糖抑制作用的心血管及心脏保护抑制作用。在此背景下，BMJ华尔街日报社、International简要颁布机构MAGIC事实生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与近现代大学华西诊所一同发起针对全球2改进型肝炎高皮质醇的《SGLT2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚放射治疗2改进型肝炎的检验出发点简要》（以下简称较更为快破例）颁布。该简要依据BMJ较更为快破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化系统设计，以高皮质醇价值为简要出发点，召集来自全球十余个国家内分泌、肾内、医植物种药理学、老年药理学等检验药理学专家和分析方法学家编制检验疑问拟定诊治战略，并与International顶级事实合成制作组收集最佳循证药理学事实。该简要的高度GIS的事实和破例呈现基本功能为检验出发点里面的医患都由协调给予了也许，而这些基本功能和贴近检验的协调方式帕也许对我国医植物种眼植物种医生的2改进型肝炎诊治给予务实的为了让。

1、较更为快破例对SGLT-2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚用到的建议

本较更为快破例适用于检验眼植物种医生接诊2改进型肝炎高皮质醇时，慎重考虑究竟启用SGLT-2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚的检验桥段。在较更为快破例里面，这两种药功用的并不需要不便举例来说皮质醇或高皮质醇胆红素水平，而在于基线心血管及心脏疟疾高风险，根据高皮质醇5年左右发生心血管、心脏疟疾及遇害高风险透过分析，进一步判断服用。较更为快破例强调，其所应将除此以外经本地的资讯验证的符合检验只能的2改进型肝炎高风险分析模改进型透过基线高风险评估（例如我国可参考China-PAR模改进型）。而当没有适于的高风险分析模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算极其复杂，如无基本功能为了让很难在内植物种桥段采用）时，较更为快破例根据检验眼植物种医生习惯，颁布了简化原版高风险分层。

无系统化哮喘及慢性肝病，且心肾小心状况极少（不多于3个）

无系统化哮喘及慢性肝病，且心肾小心状况极少（3个以上）

已检验系统化哮喘（最主要冠心病或卒于里面），且无慢性肝病〔最主要估算肾小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏脂质人体内领军≥30 mg/24 h或脏脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性肝病，且无哮喘

同时检验哮喘和慢性肝病

心肾小心状况最主要老年（年龄>60岁）、男性、高危亚裔（亚裔、美洲裔和西班牙裔）、心血管或心脏疟疾的有、准备吸烟、内分泌异常、皮质醇高度集中不很好及皮质醇高度集中不很好。其里面内分泌、皮质醇和皮质醇高度集中不很好可参考如下规范：总胆≥5.2 mmol/L或胆固醇胆（HDL-C）6.5%为皮质醇高度集中不很好，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇高度集中不很好。

较更为快破例对于无系统化哮喘及慢性肝病的2改进型肝炎高皮质醇根据究竟多于3个心肾疟疾小心状况透过分界：≤3个心肾小心状况的分组趋向于于那些有着最低心肾高风险的2改进型肝炎高皮质醇，而>3个小心状况的分组更为趋向于于那些心肾高风险高于最低高风险，却低于心肾疟疾二级预防的高皮质醇。

在证实年轻人后，较更为快破例分别给出5条破例意见：

在无系统化哮喘及慢性肝病且心肾小心状况极少的2改进型肝炎高皮质醇里面，在慎重考虑究竟加用SGLT-2抗病毒或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，其所与高皮质醇其所有争论其高风险和预见，但不常规破例SGLT-2抗病毒或GLP-1酶对乙酰氨基酚（很弱破例）。

在无系统化哮喘及慢性肝病且心肾小心状况极少的2改进型肝炎高皮质醇里面，其所与高皮质醇其所有争论高风险和预见，破例慎重考虑用到SGLT-2抗病毒（很弱破例），而不常规破例GLP-1酶对乙酰氨基酚（很弱破例）。

在罹患心血管或心脏系统化疟疾之一（而非同时患哮喘或慢性肝病）的高皮质醇里面，其所与高皮质醇其所有争论高风险和预见，破例慎重考虑用到SGLT-2抗病毒或GLP-1酶对乙酰氨基酚之一（很弱破例）。

在同时罹患心血管及心脏系统化疟疾的高皮质醇里面，常规破例SGLT-2抗病毒（强破例），在与高皮质醇其所有争论高风险和预见后，也可破例慎重考虑用到GLP-1酶对乙酰氨基酚（很弱破例）。

当高皮质醇需在SGLT-2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚之间显然并不需要时，似乎GLP-1酶对乙酰氨基酚的高风险及预见，都有是其给高皮质醇所造成的用到负担（目前我国主要医保领到各地区的GLP-1酶对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更为趋向于于用到SGLT-2抗病毒，但该暂时同样只能在与高皮质醇其所有争论高风险和预见后显然（很弱破例）。

“强破例”称之为介入（这里称之为两种新改进型降糖药功用）所造就的高风险和预见的差异极其明确，明显反对服用（或不服用），在大多数情况下大多数高皮质醇均就会并不需要用到（或不用到）该介入。这时，检验眼植物种医生均需简单介绍服用的目的、高风险和预见以及简要均可。均当检验眼植物种医生辨认出一些类似于情况，或高皮质醇都有提出一些合理的急切时，也许不采纳该破例意见。

“很弱破例”则称之为介入所造就的高风险和预见并非十分明确，其衡量规范因人而异。例如有些高皮质醇对终末期肾病慢性透析的与世隔绝稳定状态都有不能接受，而对遇害的都对反而更为高。同时另一些高皮质醇则相反。这种差异被称作高皮质醇的价值观或偏好。这时，只能检验眼植物种医生将药功用的高风险和预见讯息客观地知悉高皮质醇，使其在眼植物种医生的称之为导下信念地显然符合自己暂时。这一过程被称作医患都由协调——眼植物种医生在这一过程里面除了关注高皮质醇的协调本身，务必要细心询问高皮质醇显然这一协调的先前，确保高皮质醇显然的协调其所有信念，而非基于不其所有讯息或类似于情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 酶对乙酰氨基酚检验其所用路径

2、检验眼植物种医生如何透过检验协调 当检验眼植物种医生慎重考虑究竟在2改进型肝炎高皮质醇里面加用SGLT-2抗病毒或GLP-1酶对乙酰氨基酚里面的一种时——都有是当皮质醇高度集中不佳，或病情再次出现变化时（如新检验了冠心病或辨认出脏脂质人体内领军减少或eGFR增高）——检验眼植物种医生其所其所有慎重考虑启用这两种药功用的高风险和预见。预见层面： （1）SGLT-2抗病毒对高皮质醇所造就的预见最主要遇害、非受害性心肌梗死、肾衰竭（只能透析）、因心力衰竭患病和相当严重高皮质醇的高风险增高，同时也许造就近2 kg的体恒星质量增高。 （2）GLP-1酶对乙酰氨基酚的预见与SGLT-2抗病毒相似，但对心力衰竭患病的保护较很弱，而更为也许减少非受害性卒于里面的高风险，体恒星质量平均减少左右1.5 kg，与世隔绝恒星质量也有一定提高。 有效性层面： （1）SGLT-2抗病毒也也许导致生殖道病毒感染高风险成倍减少，男性生殖道病毒感染多半为炎，而在妇女为炎。 检验眼植物种医生其所其所有评估用到该药功用后发生生殖道病毒感染的高风险，并提早采取预防措施。 例如持续保持每天不少于1次的就会清洁。 如果发生疑似生殖道病毒感染的表现，最重要，其所及时到诊所就诊。 （2）用到SGLT-2抗病毒的高皮质醇也有很小的几领军发生肝炎高血压酸里面毒。 其所注意SGLT-2抗病毒关的的高血压或高血压酸里面毒，高皮质醇皮质醇多半无明显消退（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成相当严重损害。 但其所注意提醒高皮质醇因胃肠道疟疾再次出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据情况慎重考虑究竟需暂停SGLT-2抗病毒的用到，或适当监测血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因皮质醇不高而排除高血压的也许性。 一旦发生血酮或脏酮消退，则根据情况采取必要的处理措施，保障高皮质醇基本的碳水化合功用营养。 但在似乎SGLT-2抗病毒关的高血压或高血压酸里面毒发生高风险很低，且很少造成相当严重后果，因此对于大多数低高风险高皮质醇无需减少SGLT-2抗病毒的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高皮质醇减少截肢的高风险，但在本较更为快破例关的的系统评价里面并未得到证实，目前尚不足以影响检验协调。 （4）2改进型肝炎高皮质醇用到GLP-1酶对乙酰氨基酚的主要急切为发生不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶对乙酰氨基酚关的胃肠道不良反其所也许通过减少进食，进而改善高皮质醇减重和降糖的，但检验眼植物种医生在消除高皮质醇对服用后引起进食减少而“营养不良”的急切同时，仍其所重视影响高皮质醇与世隔绝恒星质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分高皮质醇也许造成比肝炎本身更为大的痛苦。 （5）较更为快破例里面GLP-1酶对乙酰氨基酚的破例位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的用到负担。 本较更为快破例在平衡高风险和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶对乙酰氨基酚透过的。 每周1次皮射就会可显著减少2改进型肝炎高皮质醇对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在高皮质醇里面存在高度异质性，具体协调时其所在其所有了解高皮质醇的想法后一同显然协调。 （6）以往研究曾提出GLP-1酶对乙酰氨基酚也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的高风险减少有关，但这些不良事件发生领军很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何用到较更为快破例

较更为快破例的网页原版针对检验眼植物种医生不均给予了GIS阐释基本功能（visual summary），还给予了用于医患都由协调的MATCH-IT交互基本功能（）。检验眼植物种医生在打算向高皮质醇破例SGLT-2抗病毒或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互基本功能较更为快查询简要破例意见及其依据。这些基本功能直观易懂，检验眼植物种医生用到时可不像阅读传统文化简要一样，只能把具体的破例内容及高皮质醇潜在的高风险和预见烂熟于心，而后便透过检验出发点。这些基本功能都有适于从事非肝炎专植物种的医植物种眼植物种医生和基本上内植物种眼植物种医生。

当检验眼植物种医生在内植物种或病房接诊某一高皮质醇时，首先明确目标年轻人分类法，随后定位到也就是说的破例条目。检验眼植物种医生可以较更为快阅读针对该高皮质醇的破例意见，如只能透过医患都由协调可以点击下面的事实的资讯（evidence profiles），查看用到或用到这两种药功用之一所也就是说取样的高风险和预见。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）里面最主要了极其重要出发点要能（practice issue），称之为出检验眼植物种医生在用到里面的具体简要和用到小技巧。如希望通过该较更为快破例透过医患都由协调，还可以进一步点击网页上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp模拟器透过简要查询。该模拟器可以查询简要全文，其里面的研究事实（research evidence）基本功能可以给予完整的事实的资讯。而协调特别设计（decision aids）基本功能可以为了让高皮质醇更为更为快更为容易的理解其究竟启服用功用所造就的高风险和预见，减少医患协调效领军，使在内植物种诊间或病房床旁实现肝炎服用的医患都由协调视为也许。

4、如何看待高皮质醇胆红素和皮质醇高度集中 该较更为快破例和近年来多项检验出发点简要里面所采用的“基于基线高风险的协调方式”里面，高皮质醇胆红素和皮质醇监测造就的为了让非常有限。在该较更为快破例里面，皮质醇高度集中不满意均作为心肾疟疾的小心状况之一，用于分界无系统化哮喘及慢性肝病高皮质醇的基线高风险分类法。那么，高皮质醇胆红素和皮质醇高度集中究竟就不不可或缺了呢？这个疑问要从两层面却说。 一层面，高皮质醇胆红素“达标”（或称降至个体化高度集中目标）作为肝炎放射治疗方案并不需要依据的地位也许被很发生变化了。高皮质醇胆红素近年来已视为肝炎管理里面最稳定反其所皮质醇长期高度集中的不可或缺替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是高皮质醇不可或缺的终点站（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO时才就会利用替代终点站透过检验协调。随着大量肝炎心血管拮据研究（CVOT）结果的发布，SGLT-2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚已有大量PIO的事实，且并没有辨认出高皮质醇胆红素或其他高度集中称之为标对其存在显著影响。因此，目前所采用的“基于基线高风险”的放射治疗战略在循证药理学上相对于基于高皮质醇胆红素的协调更为为可靠。如果从历史的眼光看待肝炎的监测称之为标，从过去的脏糖、空腹皮质醇到过去的高皮质醇胆红素，其检验意义均有着阶段性。这些替代终点站的价值本身是药理学研究根据其与PIO的关的性给与的，而随着人类文明对药理学和生功用学认识的不断加深，这些替代称之为标将不断子程序，直到PIO可以直接称之为导检验协调。检验眼植物种医生和高皮质醇其所随时意识到2改进型肝炎的放射治疗目的是通过预防出血改善高皮质醇的与世隔绝恒星质量，延展高皮质醇生命周期，皮质醇高度集中本身均是一种方式，而并非2改进型肝炎的放射治疗目的。 另一层面，PIO为出发点的检验协调近来可以让高皮质醇胆红素退出历史舞台吗？回答似乎究竟定的。本较更为快破例里面，均似乎心血管、脑血管、心力衰竭和心脏等替代终点站，而并没有似乎肝炎的神经损害、眼底损害、肝炎关的病毒感染和肝炎的急性出血。这些肝炎出血的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO出发点的事实，而在该较更为快破例里面能够体现。似乎哮喘及慢性肝病为肝炎最主要的疟疾负担来源，在根据该较更为快破例启用或不启用SGLT-2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚后，仍需检查高皮质醇胆红素和皮质醇高度集中情况，并参考其他检验出发点简要究竟启用其他降糖药功用或胰岛素。 5、其他服用简要 较更为快破例还介绍了其他出发点要能（practice issue）。例如，用到SGLT-2抗病毒时可慎重考虑多饮水，以避免惊厥和预防溶解。根据澳大利亚食品药品监督管理局（FDA）审批规定，建平列净不其所用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高皮质醇，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高皮质醇。如高皮质醇已有肾功能衰竭或已在接受透析则不其所继续用到SGLT-2抗病毒。GLP-1酶对乙酰氨基酚其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚单独用到均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇高风险的药功用（如胰岛素或磺脲类）联用时也许就会有低皮质醇高风险。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改进型肝炎高皮质醇里面启用两种药功用之一，则其所注意将有潜在低皮质醇高风险药功用的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、阐释 SGLT-2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚可以有效增高2改进型肝炎高皮质醇的哮喘及慢性肝病高风险，但也存在潜在的高风险和服用负担。检验眼植物种医生其所其所有慎重考虑高皮质醇的实际情况及合理偏好，都由颁布符合高皮质醇的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1酶对乙酰氨基酚放射治疗2改进型肝炎的检验出发点简要》BMJ较更为快破例为我国医植物种眼植物种医生在检验出发点里面除此以外这两种药功用给予参考，并可作为医患都由协调的特别设计基本功能。

专家概要

李舍予，药理学博士，近现代大学华西诊所内分泌细胞内植物种副教授，研究生研究生导师。重庆市学术界和技术带头人后备内定（第十三批），近现代大学华西诊所里面国循证药理学里面心循证评价与较更为快简要研究室副主任/里面国MAGIC里面心执行负责人，里面华肝炎学就会肥胖与肝炎学组主任，重庆市预防药理学就会内分泌细胞内性疟疾联合国开发计划署分就会副主任主任，重庆市药理学就会心身药理学专委就会主任，重庆市外植物种协就会内分泌细胞内植物种外植物种分就会秘书，重庆市医促就会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委就会常务主任，重庆市医促就会肝炎及细胞内性疟疾专委就会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊常务理事，《里面国医植物种药理学》华尔街日报青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文期刊审稿人。主持学植物种建设、重庆市植物种技厅植物种研课题等多个植物种研，作为第一作者或通信系统作者在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊发表论文数十篇，曾作为检验主席均是由颁布International肝炎检验出发点简要。

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编辑 | 张小龙